Chirurgická intervence pro solitární plicní uzel by měla být přednostně prováděna miniinvazivním přístupem (VTS/VATS/RATS).
Chirurgické řešení by mělo být zvažováno u pacientů, u kterých je kalkulované riziko malignity ≥60% (Brockův, či jiný model) s přihlédnutím k věku, komorbiditám a riziku chirurgického výkonu.
Chirurgické řešení dále zvažujeme u pacientů, u kterých je střední riziko malignity (5- 60%) a nechirurgická biopsie ložiska byla nevýtěžná, či pouze suspektní z malignity. Opět bereme v úvahu rizika věku, komorbidit a chirurgického výkonu.
Chirurgické řešení často indikujeme u pacientů se suspektně benigním onemocněním tehdy, je-li nutný aktivní přístup v diagnostice, či léčbě (invazivní mykózy, TBC apod. u imunosuprimovaných pacientů).
U pacientů s pGGN (pure ground-glass nodule) k indikaci chirurgického výkonu vyžadujeme průkaz růstové aktivity.
U pacientů s částečně solidním uzlem (PSN) většinou upřednostňujeme chirurgické řešení, pokud je prokazatelná růstová progrese solidní komponenty, nebo u pacientů s pGGN, kde se vyvinula solidní komponenta.
Solitární plicní uzel ≤2cm je možné odstranit klínovitou resekcí, nebo segmentektomií se samplingem příslušných stanic lymfatických uzlin bez vyššího rizika rekurence onemocnění, v případě definitivního potvrzení NSCLC v resekátu.
Solitární plicní uzel velikosti 2-3cm by měl být řešen:
U limitovaných anatomických a neanatomických resekcí je většinou doporučováno použít dostupné moderní zobrazovací a lokalizační techniky (3D rekonstrukce, virtuální realita, navigační prostředky) za účelem precizní lokalizace ložiska a snížení rizika lokoregionální rekurence.
U pacientů s pGGN (pure ground-glass nodule), kteří jsou na základě zobrazovacích metod a modelů kalkulujících riziko malignity indikovaní k operačnímu řešení, většinou provádímet limitovanou anatomickou, nebo neanatomickou resekci,
vzhledem k vynikající dlouhodobé prognóze a nízkému riziku lokoregionální rekurence v případě potvrzení NSCLC.
U pacientů se solitárním plicním uzlem může být chirurgická léčba vhodná i u těch, kteří chtějí mít diagnostickou jistotu, nebo u non-compliantních pacientů, kteří by jinak mohli být pouze sledováni a jsou ochotní přijmout rizika chirurgického výkonu.
Prof. MUDr. Robert Lischke, PhD
III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol
Národní program transplantace plic pro Českou a Slovenskou republiku
Centrum kardiovaskulární, thorakoabdominální a transplantační chirurgie FN Motol
Reference:
Alfou a omegou resekčního plicního výkonu je otázka funkční únosnosti pacienta. Zde řešíme schopnost pacienta z několika hledisek. To, že pacient je z interního hlediska schopen celkové anestezie, neznamená, že bude současně schopen resekčního výkonu. Níže uvádíme několik aspektů, kterým je potřeba věnovat pozornost, než pacienta chirurgům předáme.
Pokud se jedná o plicní karcinom, je indikována lobektomie (jsou studie o tom, že by stačila i resekce menšího objemu, ale tenhle přístup se zatím v ČR paušálně neaplikuje).
K určení únosnosti pacienta k resekčního výkonu z funkčního hlediska existuje více přístupů. Postup Britské chirurgické společnosti z roku 2001 se řídí pouze hodnotou FEV1 (1,5 l a vice = schopen lobektomie, 2 l a vice = schopen pneumonektomii) má dnes již jen historický nebo hrubě orientační význam v případech, kdy nelze z nějakého důvodu zjistit přesnější informace. Lepším měřítkem funkční schopnosti jsou prediktivní (vypočítané) postresekční hodnoty plicních funkcí. Dají se vypočítat bud´ anatomicky nebo dle perfuze. V případě pulmonektomie by hodnoty měli být posuzované vždy podle perfuze, nicméně zde může nastat problém v dostupnosti metod. V tomto případě hodnotíme dostupná data ve spolupráci s chirurgem v rámci multidisciplinárního týmu a rozhodujeme o nutnosti dalších vyšetření. V některých doporučeních dokonce stojí, že každý pacient, který je indikován k resekčnímu výkonu, má být vyšetřen stran schopnosti pneumonektomii pro případ, kdy její indikace vznikne peroperačně.
Anatomická metoda výpočtu predikovaných pooperačních(PPO) hodnot plicních funkcí:
PPO FEV1 = preoperační FEV1× (1 – y/z)
PPO DLCO = preoperační DLCO × (1 – y/z)
y = počet resekovaných segmentů
z = celkový počet segmentů
Perfuzní metoda výpočtu predikovaných pooperačních(PPO) hodnot plicních funkcí:
PPO FEV1 = preoperační FEV1× (1 – frakce celkové perfuze pro plíci plánovanou k resekci)
PPO DLCO = preoperační DLCO × (1 – frakce celkové perfuze pro plíci plánovanou k resekci)
PPO FEV1 a PPO DLCO jako procenta náležitých hodnot (%PPO) kalkulujeme následovně:
% PPO FEV1 = vypočítané PPO FEV1 × 100/předpokládané normální FEV1
% PPO DLCO = vypočítané PPO DLCO × 100/předpokládané normální DLCO
Pro anatomickou metodu existuji i online kalkulačky, např.: https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/clinical-calculator/predicted-postoperative-fev1-following-lung-resection-surgery-anatomic-method
V případě perfuzní metody by měl výsledek možného objemu únosného k resekci sdělit v závěru lékař hodnoticí perfuzní plicní sken.
U kardiologicky rizikových pacientů nebo pacientu s hraničními plicními funkcemi se vyžaduje spiroergometrie, kdy dle parametru VO2max se rozhoduje zda pacient schopen plicní resekce a v jakém rozsahu. Při VO2max je vyšší než 10 ml/kg/min. se riziko velkých plicních resekcích pohybuje mezí nízkým až středním. Pokud VO2max je nižší než 10 ml/kg/min. je riziko velmi vysoké a je potřeba buď zmenšit objem plánované resekce, nebo dokonce chirurgickou léčbu kontraindikovat. (Salati M, Brunelli A. Risk Stratification in Lung Resection. Curr Surg Rep. 2016;4(11):37. doi: 10.1007/s40137-016-0158-x)
MUDr. Dmitry Rakita, CSc.
Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol
Robotický asistovaná torakoskopie (RATS) je moderní miniinvazivní chirurgickou metodou u které v posledních letech dochází k prudkému rozvoji, roboticky asistované výkony dnes aktivně pronikají do mnohá diagnostických a léčebných manipulací různých odborností.
RATS v porovnaní s video asistovanou torakoskopii (VATS) má řadu výhod, např.: 3DHD obraz s možnosti až 10x zvětšení, pohyby instrumentaria podobné pohybu zápěstí (wrist-like), redukce tremoru. Ergonomická poloha operatéra.
Chirurgický robot se skládá z dvou jednotek, jedna je pracovní místo chirurga, druhá je vlastně robot s manipulačními rameny, počet, kterých záleží na modelu a výrobci, u posledních modelů jsou to 4x ramenní modul, (kde 3 ramena jsou pro instrumentarium a jeden je pro kameru) pro 3 nástroje a kameru. (poznámka: protože lze kameru umístit do různých ramen).
Hlavním přínosem pro pacienta jsou:
Indikace k RATS jsou podobná jak pro VATS. (1)
Délka robotického výkonu je mírně delší než je tomu u videotorakoskopie: 157 min u RATS oproti 130 min u VATS. (2)
U pacientů po RATS je značně snížena délka pobytu v nemocnici průměr číní 4,5 dne tj. 3,5 pooperačních dnů. (3)
Například na 3 chirurgické klinice 1LF UK Fakultní nemocnice v Motole 20% pacientů jde domu 2 pooperační den.
Na první pohled drahý robotický chirurgický výkon vzhledem ke kratšímu pobytu v nemocnici a nižšímu počtu komplikaci vyjde nakonec levněji pro zdravotnický systém. (4)
Vysoká pořizovací cena robotického přístroje, a nároky na kvalifikovaný personál vyžaduji akumulace potencionálně operabilních nemocných v centrech robotické chirurgie splňujících nejvyšší kvalifikační požadavky.
Literatura:
MUDr. Dmitry Rakita, CSc.
Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol