Endobronchiální navigace v poslední době zažívá velký rozvoj a využívá se stále častěji jak pro navigaci bronchoskopu k lézi, tak pro potvrzení správného místa biopsie (tzv. point monitoring). V následujícím textu se zaměříme na 5 nejčastěji používaných modalit, které dosahují podobných výsledků, ač využívají značně různé principy.
Radiální endobronchiální ultrazvuk (rEBUS) je metoda pro point monitoring, která vyžaduje tenký bronchoskop o průměru 4 mm a miniaturní radiální ultrazvukovou sondu (20 MHz). K vlastní navigaci je nutné použít skiaskopii a k usnadnění správného zavádění obvykle potřebujeme vodicí katétr (tzv. guide sheath – GS) a naváděcí zařízení se 2 klouby, které umožňuje zavádění do užších periferních bronchiálních větví.
Za skiaskopické kontroly se GS se zavedeným naváděcím zařízením nasměruje do místa patologie viděné na skiaskopii a poté se na místo naváděcího zařízení zavede sonda rEBUS pro verifikaci správného místa odběru. Následně provádíme biopsii (viz obr. 1). Souhrnná diagnostická citlivost této metody se udává kolem 70 %.1
Obr. 1 Verifikace místa odběru pomocí rEBUS
Virtuální bronchoskopická navigace (VBN) je jednou z metod, které se v současnosti klinicky používají ke zlepšení diagnostického výnosu u periferních plicních lézí. Využívá se speciální software, který provádí 3D rekonstrukci snímků z vyšetření hrudníku pomocí multidetektorové výpočetní tomografie (CT). Vygenerovaná 3D rekonstrukce dýchacích cest pacienta představuje virtuální cestu až k cílové lézi, kterou poté bronchoskopista využívá pro vedení bronchoskopu a bioptických nástrojů podobně jako řidič GPS navigaci.
V současné době může technologie virtuální navigace dosáhnout bronchu 0.−6. řádu. Diagnostická výtěžnost je u kombinace VBN a EBUS mírně vyšší než u pacientů vyšetřovaných prostou konfirmací rEBUS. Použití VBN zkracuje dobu vyšetření, neboť se do blízkosti léze dostaneme dříve.2
Problémem této metody může být nesrovnalost mezi CT obrazem a bronchoskopickými snímky v reálném čase (tzv. CT-to-body divergence), jež vzniká snímáním CT hrudníku v maximálním nádechu, zatímco bronchoskopie je poté prováděna při klidném dýchání.3 Tento rozdíl může způsobit lokalizační chybu až 4 cm.
Pro periferní léze obtížně dosažitelné konvenční bronchoskopií se doporučuje elektromagnetická navigační bronchoskopie (ENB). Stejně jako VBN využívá softwaru, který v první fázi pomocí 3D rekonstrukce CT hrudníku vymodeluje virtuální cestu k patologické lézi. V další fázi se navíc kolem pacienta vytvoří elektromagnetické pole a na hruď se umístí senzory, což umožňuje synchronizaci virtuálně vytvořené cesty se skutečnými anatomickými body pacienta. a tím zvýšení úspěšnosti navigace.
Diagnostický přínos, citlivost a negativní prediktivní hodnota (NPV) elektromagnetické navigace dosud nejsou zcela jisté a musejí být stanovené prospektivními studiemi. Jednou z nich je například multicentrická kohortová studie NAVIGATE, která prospektivně hodnotila diagnostický výnos ENB s důsledným sledováním po dobu 24 měsíců pro eliminaci falešně negativních výsledků. Zahrnovala 1388 účastníků, z nichž u 95,7 % byla provedena biopsie plicního uzlu. Celková diagnostická výtěžnost ENB v této studii činila 67,8 %, specificita detekce malignity dosáhla 100 % a NPV byla 47 %. Mezi komplikace spojené s ENB patřily pneumothorax (4,7 %), závažné krvácení (2,7 %) a respirační selhání (0,6 %).4Zjištěná citlivost odpovídá recentní metaanalýze 46 studií využívajících EBN, podle níž senzitivita metody činí přibližně 70 %.5
Významným diferenciačním nástrojem, který se může projevit jako principiální výhoda, je využití tomosyntézy. Spojení zobrazení skiaskopu a elektromagnetické navigace nám může pomoci k odstranění CT-to-body divergence (viz obr. 2). Diagnostická výtěžnost elektromagnetické navigace s tomosyntézou dosahuje až 83 %.6
Obr. 2 Využití tomosyntézy při EMN
K postupnému zavádění robotické chirurgie dochází napříč mnoha obory, neboť nabízí potenciální výhody ve zlepšené obratnosti a zároveň dobré vizualizaci při zachování minimálně invazivních přístupů. Využívají se jednorázové bronchoskopy připojené k robotickému rameni (viz obr. 3). Hlavními výhodami jsou vyšší stabilita endoskopu v průběhu celého výkonu a možnost dostat se do perifernějších dýchacích cest než s konvenčním tenkým bronchoskopem.
Obr. 3 Robotický bronchoskopický systém
Časné preklinické i klinické zkušenosti s robotickým endoskopem v převážně amerických centrech jsou však zatím nejednoznačné. Diagnostická účinnost v malých studiích se pohybuje v rozmezí 40–80 % pro uzly o velikosti 0,8–2 cm.5, 7
Na jednoznačnější výsledky a zejména výsledky kombinace s metodami point monitoring, jako jsou konfokální mikroendoskopie, optická koherenční tomografie či rEBUS, si v evropských podmínkách ještě budeme muset počkat.
Výpočetní tomografie s využitím kuželovitého svazku (CBCT − cone beam CT) je dobře zavedenou zobrazovací metodou s mnoha osvědčenými aplikacemi v řadě klinických oborů. V poslední době se CBCT stává důležitým zobrazovacím nástrojem i pro bronchoskopisty, primárně se používá během transbronchiální biopsie periferních plicních lézí. Pro tuto aplikaci se CBCT osvědčila při navigaci zařízení k cílové lézi, při potvrzování polohy nástroje v lézi a také při akvizici tkáně. Vedle toho hraje důležitou roli ve studiích hodnotících bronchoskopickou ablaci tím, že pomáhá určit umístění ablační sondy vzhledem k cílové lézi.
CBCT lze využít s konvenční bronchoskopií nebo i v kombinaci s jinými navigačními metodami, například s ENB. Výtěžnost kombinovaného přístupu s ENB dosahuje 72 %.8 Univerzálnější přijetí této technologie zatím omezuje spíše cena zařízení, nikoliv radiační zátěž, která je vcelku nízká.
doc. MUDr. Jiří Votruba, Ph.D.
MUDr. Lenka Návratová
1. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze
Reference: